El estudio de 135.000 personas que no produjo cambios sustantivos en las guías

El paper

Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. "Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study." The Lancet, 2017. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32252-3

Qué dice

El estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) es uno de los estudios epidemiológicos nutricionales más grandes jamás realizados. Reclutó 135.335 adultos de entre 35 y 70 años en 18 países de cinco continentes —incluyendo países de ingresos bajos, medios y altos— y los siguió durante una mediana de 7,4 años, registrando eventos cardiovasculares y muertes.

La ingesta dietética fue medida con cuestionarios de frecuencia alimentaria validados para cada región, aplicados en un único momento basal. Los participantes fueron divididos en cinco quintiles según su consumo de grasas totales, grasas saturadas, grasas monoinsaturadas, grasas poliinsaturadas y carbohidratos.

Los hallazgos principales: los individuos en el quintil de mayor consumo de grasas totales tenían un 23% menos de mortalidad total que los del quintil de menor consumo (HR 0,77, IC 95% 0,67–0,87). Esta asociación se mantuvo para cada tipo de grasa por separado, incluyendo las grasas saturadas. Los individuos en el quintil de mayor consumo de carbohidratos tenían un 28% más de mortalidad total que los del quintil de menor consumo (HR 1,28, IC 95% 1,12–1,46). No se encontró asociación significativa entre el consumo de grasas saturadas y el riesgo de enfermedad cardiovascular. El consumo de grasas saturadas se asoció inversamente con el riesgo de accidente cerebrovascular —un resultado inesperado que ha sido debatido.

Antes de interpretar esos números, hay un dato de contexto que el resumen habitual del paper omite: el alto consumo de carbohidratos en PURE no corresponde, en su mayor parte, a dietas occidentales ricas en pan blanco o azúcar añadida. Corresponde frecuentemente a dietas de baja calidad en países de ingresos bajos —arroz blanco como base casi exclusiva, poca proteína, poca variedad. Eso no invalida la asociación, pero cambia su lectura: no es directamente aplicable a cualquier contexto ni a cualquier tipo de carbohidrato.

Por qué entra en tensión con las guías

Las guías dietéticas de Estados Unidos, la Unión Europea, la OMS y la mayoría de los sistemas de salud nacionales limitan el consumo de grasas totales a menos del 30% de las calorías diarias y las grasas saturadas a menos del 10%, con recomendaciones de reemplazarlas con carbohidratos o grasas insaturadas.

Estas recomendaciones están históricamente derivadas en parte de la hipótesis lipídica —la idea de que las grasas saturadas elevan el LDL y el LDL eleva el riesgo cardiovascular— y de estudios observacionales que datan en su mayoría de los años setenta y ochenta. Las guías modernas incorporan también ensayos clínicos, meta-análisis más recientes y patrones dietarios como la dieta mediterránea. No descansan solo en evidencia antigua. Pero su dirección central no ha cambiado.

Los resultados del PURE apuntan en dirección contraria en varios ejes: las grasas totales no se asociaron con mayor mortalidad en este estudio, los carbohidratos sí mostraron esa asociación, y las grasas saturadas específicamente no se asociaron con más enfermedad cardiovascular. La tensión es real, aunque PURE, como estudio observacional, no puede establecer causalidad ni reemplazar la evidencia de ensayos controlados en que también se apoyan las guías.

Qué tan sólido es el paper

El PURE tiene fortalezas genuinas: es extraordinariamente grande, incluye poblaciones muy diversas —lo que reduce el sesgo de selección de países que afectó al estudio de Keys—, tiene seguimiento prospectivo y midió una amplia gama de resultados.

Tiene también limitaciones significativas. Es un estudio observacional: mide asociaciones, no causa. Las personas que comen más grasas y las que comen más carbohidratos difieren en docenas de otras variables difíciles de controlar completamente. Los cuestionarios de frecuencia alimentaria tienen problemas de validez conocidos: se aplican una sola vez al inicio del seguimiento, no capturan los cambios en la dieta a lo largo de los años, y el error de medición sistemático en este tipo de instrumentos puede sesgar las asociaciones en direcciones impredecibles.

Los propios autores señalan que sus resultados no deben interpretarse como un aval para dietas muy altas en grasas ni para dietas muy bajas en carbohidratos; representan el rango de variación natural en la dieta de las poblaciones estudiadas.

Por qué no produjo cambios sustantivos en las guías

El paper fue publicado con cobertura significativa en medios especializados y recibido con resistencia considerable. Las críticas metodológicas son legítimas. Lo que resulta llamativo es que se aplican, con igual fuerza, a la mayoría de los estudios observacionales en que se basan las guías actuales. La asimetría en la respuesta —un hallazgo que confirma las guías recibe titulares; uno que las cuestiona recibe análisis metodológico detallado— es un patrón frecuentemente señalado en la epidemiología nutricional.

Cambiar las guías dietéticas es un proceso largo con múltiples actores institucionales, industriales y políticos involucrados. La industria de alimentos bajos en grasa, construida sobre cuatro décadas de recomendaciones, forma parte del contexto en que la evidencia nueva se evalúa. Eso no determina el resultado. Pero tampoco es un dato irrelevante.

El estudio PURE no demuestra que las guías actuales sean incorrectas. Demuestra que la evidencia sobre la que descansan es más disputada de lo que su presentación habitual sugiere.

Referencias

• Dehghan M et al. "Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries." The Lancet, 2017. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32252-3

• Miller V et al. "Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries." The Lancet, 2017. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32253-5

• Siri-Tarino PW et al. "Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease." American Journal of Clinical Nutrition, 2010. DOI: 10.3945/ajcn.2009.27725

• Dietary Guidelines Advisory Committee. "Scientific Report of the 2020 Dietary Guidelines Advisory Committee." Washington DC: USDA, 2020. Link